Votre complémentaire santé collective est-elle un contrat responsable ?

Les employeurs qui financent une complémentaire santé collective et obligatoire au profit de leurs salariés peuvent bénéficier d’avantages fiscaux et sociaux à condition notamment de respecter les prescriptions associées aux contrats de santé dits « responsables ».

Pour être qualifiée de responsable, cette couverture « frais de santé » doit, à la fois, prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais et exclure la prise en charge de certaines dépenses (participation forfaitaire, franchise…).

Or, le détail des garanties composant un contrat responsable a été modifié et ces nouvelles règles devront être respectées par tous les contrats de complémentaire santé souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. À défaut, l’employeur ne bénéficiera pas des avantages fiscaux et sociaux associés aux contrats responsables.

Précision : les employeurs qui ont mis en place, avant le 9 août 2014, un contrat de complémentaire santé ouvrant droit à ces avantages bénéficient d’un délai supplémentaire puisqu’ils ont jusqu’à la première modification de l’acte instituant ce régime (accord collectif, décision unilatérale…) et au plus tard jusqu’au 31 décembre 2017, pour respecter le nouveau cahier des charges. Compte tenu de la publication tardive du décret fixant le contenu des contrats responsables, une circulaire récente de la Direction de la Sécurité sociale tolère que cette période transitoire soit aussi appliquée à de tels actes signés ou modifiés avant le 19 novembre 2014.

La complémentaire santé collective est responsable si notamment elle prend en charge la totalité du forfait journalier hospitalier ainsi que l’intégralité du ticket modérateur (part restant à la charge du salarié après remboursement par l’assurance-maladie) sur les consultations médicales, actes et prestations (frais de laboratoire, de pharmacie…) y compris pour les soins dentaires et les frais d’optique.

À savoir : certaines prises en charge sont néanmoins facultatives comme les spécialités homéopathiques et les cures thermales.

La mutuelle peut rembourser les frais d’optique au-delà des tarifs de la Sécurité sociale mais dans ce cas, le salarié n’a droit au paiement d’une paire de lunettes que tous les 2 ans et cette prise en charge est plafonnée. Ainsi, le remboursement d’un équipement complet (verres plus monture) doit être compris entre 50 € et 470 € pour une correction simple et entre 125 € et 850 € pour une correction complexe. Ces plafonds incluent la prise en charge de la monture qui doit, elle-même, ne pas dépasser 150 €.

Enfin, la complémentaire peut garantir les dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins (CAS) mais ce remboursement doit, à la fois, être plafonné à 125 % du tarif de la Sécurité sociale et être inférieur à la prise en charge prévue pour les dépassements des médecins adhérents au CAS, minorée de 20 % de ce tarif.